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間違っていると連絡できません!

日付Date
     11月17日 November 17
     11月18日 November 18
     両方 Both
(*)お名前Name
フリガナName in Japanese Kana
国籍Nationality 日本以外の方は、よろしければお教えください。 Please fill in the nationality if possible.
言語Language
     日本語 Japanese
     英語 English
     両方 Both
(*)ご住所Address
電話番号(半角)Telephone Number   (例)0928025670
日中連絡が取りやすい電話番号をお願いいたします。
 The phone number through which you can be contacted during daytime.
ご職業Job
学校名/会社名School Name
/Company Name
学部名/職種Faculty Name
/Job title
年齢(半角)Age
(*)メールアドレスE-mail address
  1.  確認のためもう一度 Enter the E-mail address again.
(*)どこで、このシンポジウムをお知りになりましたか?
How did you know this symposium?
     ポスターを見た Poster
     チラシを見た Leaflet
     WebサイトやSNSで知った Website or SNS
     知人や友人に聞いた Acquaintance or friend
     その他 Others

よろしければ、具体的にお教えください。 例)九州大学Webサイト
Please fill in the nationality if possible. eg. )Kyushu University Website