九州大学大学院 地球社会統合科学府
フューチャーアジア創生を先導する統合学際型リーダープログラム
平田オリザ氏による演劇ワークショップ&講演会
参加申込フォーム
以下に必要事項を記入して下さい。
(*)
は必須事項です。
<p><input type="hidden" name="javascript_flag" value="0" /></p>
間違っていると連絡できません!
(*)
お名前(全角)
フリガナ(全角)
ご住所
都道府県
【選択して下さい】
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村(全角)
電話番号(半角)
(例)0928025669
日中連絡が取りやすい電話番号をお願いいたします。
ご職業
【選択して下さい】
会社員
公務員
教員
団体職員
自営業
大学院生
大学生
短大・専門学校生
高校生
主婦/主夫
その他
学校名/会社名(全角)
学部名/職種(全角)
年齢(半角)
(*)
メールアドレス
(*)
どこで、このワークショップをお知りになりましたか?
ポスターを見た
チラシを見た
WebサイトやSNSで知った
知人や友人に聞いた
その他
よろしければ、具体的にお教えください。 例)九州大学Webサイト